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Dossier médical

Dispositions légales:

Toute personne a le droit d'accéder à l'ensemble des informations concernant sa santé, détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et des établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé.

Le dossier médical ?

Le "dossier médical" est l'expression utilisée par convention pour faciliter la compréhension des dispositions légales et réglementaires.
La loi garantit un accès aux informations formalisées, il s'agit : Des informations auxquelles est donné un support (un écrit, une photographie, un enregistrement........) avec l'intention de les conserver.

En principe, ces informations sont destinées à être réunies dans un dossier unique relatif à un même patient. Dans la pratique, le dossier ne les contient pas toujours toutes.

Statuts de certains documents de travail du professionnel

Certaines notes des professionnels de santé (fiche d'observation personnelle d'un médecin par exemple) peuvent être considérées comme personnelles au professionnel et à ce titre, ne pas être communiquées.
Dans ce cas, il doit s'agir de documents de travail qui n'ont pas à être conservés, réutilisés ou échangés, parce qu'ils ne peuvent pas contribuer :

  • à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement,
  • à une action de prévention.

En cas de litige sur le statut de certains documents, celui-ci peut être tranché par une décision de justice.

Difficultés liées à l'ancienneté de certains dossiers

Pour mieux appréhender d'éventuels obstacles à la consultation des dossiers, il convient de préciser quelques repères sur l'évolution des obligations légales.

La constitution du dossier médical est obligatoire :

  • A l'hôpital : depuis le loi portant réforme hospitalière de 1970 ;
  • En médecine de ville : depuis 1995, avec les dispositions du code de déontologie médical (article 45, repris dans le code de santé publique) qui s'impose à tout médecin.

Textes de références: